9月18日消息，美国化学品安全委员会（CSB）9月16日发布对壳牌 Monaca 工厂（宾夕法尼亚州）2025年6月4日爆炸火灾事故的最终调查报告。事故当日，可燃裂解气倒流进入5号乙烷裂解炉炉膛并点燃，爆炸严重损毁该裂解炉并引发火灾，15名员工疏散，壳牌估算财产损失约9500万美元，还释放了约5100磅乙烯及燃烧产物；5号炉历经约7个月修复后恢复运行。

CSB 认定事故直接原因是：用于隔离5号炉的两台电动操作阀（MOV）被无意间同时开启，形成意外流通路径，使下游急冷塔中的可燃裂解气倒流进入炉膛，接触常明小火源后起爆。促成因素包括：承担任务的过程控制工程师此前从未执行过该操作且工艺知识有限；行政管控措施无效；安全系统人机界面设计缺陷导致炉阀难以清晰区分。

该工厂通过乙烷裂解装置（含7台裂解炉）将乙烷转化为乙烯。CSB 主席 Steve Owens 强调，关键岗位人员的经验匹配与过程控制系统界面的清晰性是本次事故的核心教训。此案与近年多起裂解装置事故一道，正推动美国石化行业强化阀门隔离逻辑的报警设计（SIS独立保护层）与操作员 competency 管理，对中国出海北美的大型裂解项目同样具有安全管理镜鉴意义。 （来源：U.S. Chemical Safety Board）